無痛性心梗-----不是所有的心梗都會胸痛

1月4日，我在急診內(nèi)科出診，遇到一位女性患者孫某，67歲，被家人攙扶著走了進來，醫(yī)院的值班保安急忙找來了一個輪椅，扶老大娘坐上輪椅，推到診查床前，囑咐家屬掛了個急診內(nèi)科號。

我問老大娘：“您哪里不舒服？”，她說：“我最近2天腹脹，胃不舒服，在家吐了1次?！?/p>

我問：“您吐了什么樣的東西？有咖啡樣的物質么？”她說：“吐了沒有消化好的飯！”

我問她：“有黑便么？”她說：“沒有”，我查體時發(fā)現(xiàn)上腹部輕微壓痛，沒有反跳痛及肌緊張，心臟聽診時心律不齊，心音低鈍。這時急診護士推來了心電機，做了個心電圖。我看見心電圖示：竇性心律，心率68次/分，偶發(fā)房早，II、III、AVF導聯(lián)見病理性Q波，T波深倒。初步考慮急性冠脈綜合征。然后做腹平片，肝膽胰脾彩超排除急腹癥，遂收入心血管內(nèi)科診治。

2小時后，心血管內(nèi)科療區(qū)醫(yī)生告訴我，患者的化驗結果出來了，超敏肌鈣蛋白6.21ng/ml,明顯高于正常值，診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死。我們及時給予吸氧，心電監(jiān)護，擴冠、抑制血小板聚集、抗凝等治療。

第2天早晨，李桂武主任醫(yī)師查房，患者孫某惡心、嘔吐癥狀好轉。追問病史，患者自訴近日勞累時胸悶、曾經(jīng)出過冷汗，無壓榨性疼痛，休息后可好轉，當時未在意。主任看病歷后，結合患者病史，癥狀及輔助檢查，診斷NSTIMI明確。向家屬交代病情，遠期預后同ST段抬高型心肌梗死一樣不良,GRACE評分110分，屬于中度危險組，院內(nèi)死亡風險1%-3%，建議做冠脈造影檢查。家屬協(xié)商后同意。吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院閆明洲教授為患者做了冠脈造影，結果示：右冠脈中段長病變，最嚴重95%狹窄。與家屬協(xié)商后，植入藥物洗脫支架1枚。囑其堅持雙抗1年，注意監(jiān)測血壓及血脂。近日患者病情已經(jīng)逐漸好轉，做了上消化道鋇餐透視排除胃潰瘍及占位性病變?？吹嚼先艘惶焯斓暮昧似饋?，她的大兒子非常感激的說：“國文醫(yī)院不僅環(huán)境好，而且這里的醫(yī)生看病也非常好，使老人家的病康復的非?？?！”

閆教授再次向大家講解，像上述這樣的病例并不少見。在我們的工作中，經(jīng)常會碰到心電圖示陳舊性心肌梗死的患者，無論怎么詢問病史，患者都沒有胸悶、胸痛等心梗相關表現(xiàn)，這類心梗叫做無痛性心肌梗死。無痛性心肌梗死不容易被察覺，可能是真的沒有癥狀，也可能是出現(xiàn)心絞痛之外的癥狀，如腹脹，頭暈、出冷汗等等。心臟延遲增強MR是目前診斷心肌梗死非常精準的影像學檢查手段，敏感性及特異性應該高于心電圖，但因為費用高，在臨床研究及日常臨床工作中使用仍較少。目前較為普及的是冠脈CTA和冠脈造影。

無痛性心肌梗死和有癥狀的心肌梗死一樣預后不良，甚至比有癥狀的心肌梗死預后更差。個人覺得無痛性心肌梗死缺乏急診的血運重建，其次相當一部分患者沒有得到及時的冠心病心肌梗死二級預防性治療。無痛性心肌梗死的難點在于癥狀不明顯，心梗的診斷有延誤。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并給予及時的治療，就成了無痛性心肌梗死的關鍵，這是患者及醫(yī)生應該警惕的。